luka atau trauma karena benda tumpul pada kulit

B-1. (perdana)

hello.. salam kenal, saya R. ini blog pertama saya, sebagai pembuka, pada kesempatan ini saya ingin sedikit berbagi mengenai ilmu forensik, khususnya mengenai luka-luka pada kulit akibat persentuhan dengan benda tumpul yang kerap kita temukan. semoga blok ini memberikan manfaat, amin.. 

1.      STRUKTUR ANATOMI KULIT

Kulit dibagi menjadi dua bagian besar, yakni bagian superficial disebut epidermis  dan bagian profunda disebut dermis. Epidermis merupakan epitel bertingkat yang sel-selnya berubah bentuk menjadi lebih pipih ketika matang dan kemudiaan akan naik ke permukaan.  epidermis dengan struktur mikroskopis sangat tebal dapat ditemukan Pada telapak tangan dan telapak kaki. Hal ini dimaksudkan untuk menahan robekan dan kerusakan yang sering kali terjadi ataupun berpotensi terjadi pada daerah ini. sedangkan Bagian tubuh lainnva cenderung  memiliki struktur ketebalan epidermis yang cenderung  tipis, misalnya pada daerah permukaan anterior lengan atas dan lengan bawah. ¹

Dermis terdiri dari jaringan ikat padat yang mengandung banyak pembuluh darah, pembuluh limfe, dan saraf. Ketebalan dermis berbeda pada berbagai bagian tubuh, struktur dermis yang cenderung lebih tipis lebih condong ditemukan pada daerah permukaan anterior tubuh jika dibandingkan dengan daerah permukaan posterior tubuh. Dermis lebih tipis pada wanita jika dibandingkan dengan pada pria. Dermis pada kulit dihubungkan dengan fascia profunda atau tulang di baglan dasarnya oleh fascia superficial, atau yang sering dlkenai sebagai jaringan subkutan.¹

Gambar 1. struktur kulit : epidermis, dermis, dan subkutan (sumber: Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Ed.6. Sugiharto L, penerjemah; Hartanto H, et al, editor. Jakarta: EGC, 2006)¹

Kulit di atas sendi selalu terlipat pada tempat yang sama, disebut lipatan kulit. Pada tempat ini, kulit lebih tipis dibandingkan tempat yang lain dan terfiksasi dengan baik pada struktur di bawahnya oleh pita jaringan fibrosa yang kuat. Struktur tambahan lain yang ada pada kulit adalah kuku, folikel rambut, kelenjar sebasea, dan keienjar keringat.¹

2.      JENIS LUKA KARENA BENDA TUMPUL PADA KULIT

A.    Luka lecet (abrasi)

Adalah suatu kerusakan yang mengenai lapisan atas dari epidermis akibat adanya kekerasan dengan benda yang mempunyai permukaan kasar, sehingga epidermis menjadi tipis, sebagian atau seluruh lapisannya hilang.¹

Kadang-kadang luka lecet dapat member petunjuk tentang jenis benda yang menyebabkannya, misalnya luka lecet tersebut berbentuk seperti ban mobil.¹

Contoh luka lecet :

a.       Karena bersentuhan dengan benda runcing seperti kuku, duri

b.      Karena bersentuhan dengan benda kasar misalnya terseret di jalan beraspal

c.       Karena tali lempar yaitu tali pada leher orang yang gantung diri, diikat dengan tali tampar

d.      Karena bersentuhan dengan benda yang meninggalkan bekas seperti ban mobil

Gambar 2. abrasi karena terseret pada jalan beraspal (A), abrasi karena terseret pada jalan berkerikil (B) (sumber : Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic pathology of trauma : common problem for the pathologist. New jersey: Human Press, 2005)⁵

Ciri-ciri luka²

a.       Sebagian atau seluruh epitel hilang

b.      Kemudiaan permukaan tertutup oleh eksudasi yang akan mongering (krusta)

c.       Timbul reaksi radang berupa penimbunan sel-sel PMN

d.      Biasanyan tidak meninggalkan jaringan parut

Luka lecet memancarkan serum, yang akan semakin mengeras sehingga membentuk keropeng, tetapi terkadang luka lecet juga dapat berdarah karena kadang-kadang luka cukup dalam hingga mencapai papila vaskular yang berada pada permukaan bawah dari epidermis. Namun, pendarahan yang terjadi pada luka lecet cenderung terjadi pada tahap awal luka. Luka lecet yang lebih dangkal sehingga nyaris tidak merusak kulit atau tanpa eksudasi serum dapat disebut sebagai sikatrik.³

Luka lecet sering kali merupakan hasil dari pergerakan permukaan kulit di atas permukaan yang bertekstur kasar ataupun sebaliknya. Dengan demikian bentuk luka dapat memiliki penampilan linear dan pada pemeriksaan jarak dekat dapat ditemukan bahwa epidermis superficial pada daerah luka condong untuk terpencar ke salah satu ujung, hasil pemeriksaan tersebut menunjukkan arah perjalanan dari permukaan lawan. Dengan demikian, sentuhan dengan permukaan yang bergerak secara tangensial dapat mengakibatkan luka dengan bentuk horizontal atau vertikal.³

Gambar 3. mekanisme penyebab abrasi (sumber : Stark MM. Clinical forensic medicine : A Physician’s Guide. Ed 2^nd. New jersey: Human Press, 2005)³

pola dari luka lecet tentulah lebih jelas jika dibandingkan dengan memar karena lecet sering kali mengambil kesan yang cukup rinci dari bentuk objek yang menyebabkannya dan luka lecet juga tidak memperpanjang ataupun memperbesar ukurannya secara alamiah. Oleh karena itulah, luka lecet dapat menunjukkan dengan tepat area penerapan gaya. Dalam pencekikan, dapat dijumpai lecet berukuran kecil dan berbentuk bulan sabit yang disebabkan oleh kuku korban atau penyerang. Seorang korban yang menolak serangan seksual atau serangan lainnya sering kali mencakar penyerangnya, sehingga meninggalkan lecet parallel berbentuk linear pada wajah penyerang. Beberapa lecet mungkin terkontaminasi dengan bahan asing, seperti kotoran atau kaca, yang tentunya memiliki arti penting secara medikolegal. Bahan tersebut harus hati-hati diawetkan untuk selanjutnya analisis berdasarkan ilmu forensik.³

Gambar 4. abrasi berbentuk ireguler linear pada bagian dada kiri korban (A), pilar penyebab timbulnya abrasi pada gambar A (B) (sumber : Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic pathology of trauma : common problem for the pathologist. New jersey: Human Press, 2005)⁵

Gambar 5. abrasi abdomen akibat gesekan pada sabuk pengaman pasca kecelakaan (sumber : Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic pathology of trauma : common problem for the pathologist. New jersey: Human Press, 2005)⁵

Luka lecet dapat terjadi ante mortem atau post mortem.

Ante mortem :²

-          Warna cokelat kemerahan karena eksudasi

-          Mikroskopis terdapat sisa-sisa epithelium dan tanda-tanda intravital

Post mortem :²

-          Tampak mengkilap, warna kekuningan

-          Mikroskopis epidermis terpisah sempurna dari dermis dan tidak ditemukan tanda-tanda intra vital

-          Pada umumnya terjadi pada daerah penonjolan tulang

Gambar 6. abrasi post mortem (sumber : Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic pathology of trauma : common problem for the pathologist. New jersey: Human Press, 2005)⁵

Perkiraan umur luka lecet :²

Umur luka lecet secara makroskopis maupun mikroskopis dapat diperkirakan sebagai berikut :

·         Hari ke 1 samapi dengan 3 berwarna cokelat kemerahan karena eksudasi darah dan cairan limfe
·         2 atau 3 hari kemudian pelan-pelan bertambah suramdan lebih gelap
·         Setelah 1 sampai 2 minggu mulai terjadi pembentukan epidermis baru
·         Dalam beberapa minggu akan timbul penyembuhan lengkap.

B.     Luka memar

Yang mengalami kerusakan adalah jaringan subkutan sehingga pembuluh-pembuluh darah (kapiler) rusak dan pecah sehingga daarah meresap ke jaringan sekitarnya. Disini permukaan kulit tidak selalu mengalami kerusakan. Bagian tubuh yang mudah mengalami luka memar adalah bagian yang membpunyai jaringan lemak dibawahnya dan berkulit tipis. Luka memar tidak bias menunjukan dengan pasti berat-ringannya kekerasan, juga tidak bias menunjukan jenis benda penyebabnya.²

Orang yang mengalami kelainan dalam proses pembekuan darah lebih mudah mengalami luka memar yang cukup luas, walaupun penyebabnya hanya kekerasan yang ringan, misalnya pada penderita haemophilia.²

Umur luka memar :²

a.       Mula-mula hanya timbul pembengkakan

b.      Kemudian berwarna merah kebiruan

c.       Pada hari ke 1 sampai dengan 3 warna menjadi biru kehitaman

d.      Kemudian warna menjadi biru kehijauan, berikutnya cokelat dan akhirnya menghilang dalam 1 sampai dengan 4 minggu.

Gambar 7. kontusi pada berbagai usia. Contusi awal : ungu-merah (A), contusi tahap penyembuhan : cokelat (B), contusi hamper sembuh : kuning (C)  (sumber : Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic pathology of trauma : common problem for the pathologist. New jersey: Human Press, 2005)⁵

Walaupun demikian umur yang pasti dari luka memar sulit ditentukan.²

Memar merupakan dampak yang terjadi ketika darah dari dalam pembuluh darah berpindah ke dalam jaringan perivaskular akibat adanya kebocoran pada pembuluh darah yang nampak jelas di permukaan kulit sebagai suatu bentuk perubahan warna. ³

Perubahan warna tersebut baik hanya bentuk warna, bentuk, dan lokasi bermanifestasi sebagai akibat pigmen darah yang dipecah dan diserap jaringan sekitar yang rusak. Namun dalam beberapa kasus ditemukan bahwa meskipun pembuluh darah pada korban rusak, tidak selalu terwujud dalam bukti nyata pada kulit. Bahkan diperlukan waktu berjam-jam atau bahkan berhari-hari untuk memar Nampak menjadi cukup jelas pada permukaan kulit karena darah berdifusi melalui jaringan yang rusak. ³

Kemampuan darah untuk kemudian lolos dan menyusup ke jaringan subkutan sekitar pasca pecahnya pembuluh darah kecil tidaklah terjadi begitu saja, namun juga dipengaruhi oleh adanya tekanan akibat aksi pemompaan jantung. Dengan demikian, secara teoritis memar tidak dapat terjadi setelah kematian. Bahkan, pukulan berat yang dijatuhkan kepada korban yang terlebih dahulu meninggal hanya dapat menyebabkan terjadinya derajat memar yang rendah, meskipun hal ini biasanya hanya sedikit. Memar dapat berhubungan dengan bukti nyata cedera lainnya, seperti luka lecet dan lesi pada umumnya.³

Gambar 8. mekanisme penyebab kontusi (sumber : Stark MM. Clinical forensic medicine : A Physician’s Guide. Ed 2^nd. New jersey: Human Press, 2005)³

Derajat Memar biasanya bervariasi dalam tingkat keparahan menurut lokasi dan sifat jaringan yang terkena, bahkan ketika kekuatan pukulan adalah sama. pukulan relatif ringan bahkan dapat menghasilkan cukup bengkak memar pada daerah permukaan yang didasarnya terdapat tulang dan jaringan yang longgar, seperti pada daerah wajah. Orbit atau lingkar mata adalah daerah yang paling rentan, sehingga menimbulkan istilah umum seperti mata hitam.  Namun, perlu diketahui bahwa ada mekanisme lain yang dapat mengakibatkan mata hitam, seperti cedera pada bagian depan kulit kepala yang darahnya menguras ke bawah menuju punggungan supraorbital atau fraktur pada basis crania yang memungkinkan darah untuk melarikan diri melalui atap orbita.³

Gambar 9. penyebab kontusi pada daerah orbita (sumber : Stark MM. Clinical forensic medicine : A Physician’s Guide. Ed 2^nd. New jersey: Human Press, 2005)³

Memar dapat menjadi semakin besar seiring berjalannya waktu, sehingga dapat menyesatkan pemeriksa mengenai lokasi cedera yang sebenarnya. Karena memar adalah perembesan mekanik sederhana dari jaringan darah, sehingga ekstensinya dapat dipengaruhi oleh gerakan dan gravitasi. Dengan demikian, memar pada bagian wajah dapat saja merupakan hasil dari cedera pada kulit kepala. Kesulitan lebih lanjut muncul jika memar meluas sepanjang bidang jaringan yang cenderung tidak terlihat menuju ke lokasi yang terlihat. Memar semacam ini mungkin tidak menjadi jelas untuk beberapa waktu dan kemudian akan tampak pada daerah yang lain. Dengan demikian, dalam kasus-kasus kekerasan yang serius, sering dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut pada satu atau dua hari kemudian.³

Gambar 10. hidden kontusi (sumber : Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic pathology of trauma : common problem for the pathologist. New jersey: Human Press, 2005)⁵

Umumnya pada memar yang bersifat tidak dangkal dan intradermal cenderung muncul pada luka yang spesifik dan biasanya sulit untuk mengidentifikasikan pendapat rinci tentang agen yang bertanggung jawab terhadap munculnya memar tersebut. Namun, ada beberapa memar yang cenderung memiliki pola atau karena bentuk atau ukuran atau lokasi mereka memiliki arti yang sangat penting dalam proses pengidentifikasian agen penyebab. Jenis pola umum yang dimaksud adalah termasuk memar petekie mempresentasikan tekstur pakaian, pola ridge yang muncul akibat bersentuhan dalam tekanan tertentu dengan telapak sepatu atau ban, atau memar ungu bergaris-garis linear yang tampak pada daerah leher, pergelangan tangan, pergelangan kaki atau disebabkan oleh penerapan ligatur dengan batang sering meninggalkan memar bermotif yang terdiri dari area seluas pucat pusat yang digariskan oleh dua band paralel sempit memar, yang disebut-tramline memar.³

Gambar 11. tramline kontusi (sumber : Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic pathology of trauma : common problem for the pathologist. New jersey: Human Press, 2005)³

Memar lainnya yang signifikansi dalam pemeriksaan forensik medikolegal tertentu adalah lingkaran atau oval memar kecil dengan ukuran berkisar antara 1-2 cm yang merupakan karakteristik tekanan ujung jari baik saat mencengkeram atau menggenggam dengan tangan, dorongan dengan jari, atau dampak yang kuat dari buku-buku jari. Mereka dapat dilihat pada anggota badan dalam kasus pelecehan anak ketika anak tersebut dicengkeram oleh lengan dan terguncang atau di daerah perut ketika korban ditusuk atau ditenekan. Namun, cedera nonaccidental tersebut harus dibedakan dari memar pada balita dan anak-anak yang berhubungan dengan aktivitas normal seperti  bermain ataupun berolahraga. Memar dapat dilihat pada leher dalam kasus pencekikan dan kemudian biasanya berhubungan dengan tanda-tanda lain dari asfiksia.³

Ketika terdapat adanya dugaan pelecehan seksual, kehadiran memar pada korban dapat membantu dalam mendukung identifikasi keadaan korban dan memberikan indikasi dari tingkat kekerasan yang digunakan pelaku. Misalnya tanda pegangan atau upaya pertahanan yang biasanya berakibat cedera dapat ditemui pada daerah lengan bawah dan lengan atas korban, sedangkan memar di daerah paha dan sisi bagian dalam lutut dapat terjadi sebagai paksa pelaku dalam menarik terpisah paha korban. Memar pada mulut dan bibir dapat disebabkan ketika seorang penyerang menempatkan tangan di daerah wajah korban untuk menjaga korban agar tetap tenang. Bekas gigitan (hickeys) juga kerap dijumpai pada daerah leher dan payudara. Namun, penting untuk mengenali bahwa yang terakhir mungkin gejala sisa dari hubungan seksual konsensual.³

Gambar 12. kontusi abdomen akibat tekanan sabuk pengaman pasca kecelakaan (sumber : Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic pathology of trauma : common problem for the pathologist. New jersey: Human Press, 2005)⁵

C.     Luka robek

Seluruh tebal kulit mengalammmi kerusakan dan juga jaringan bawah kulit. Sehingga epidermis terkoyak. Folikel rambut, kelenjar keringat, dan sebacea juga mengalami kerusakan. Pada umumnya kalau sembuh akan menimbulkan jarungan parut (sikatrik). Luka robek umumnya mudah terjadi pada kulit dengan adanya tulang dibawahnya.²

Laserasi disebabkan oleh adanya gaya yang dilakukan benda tumpul sehingga membelah ketebalan kulit secara utuh. Kerusakan yang kerap terjadi pada kulit dan jaringan lunak merupakan dampak dari besar kecilnya kekuatan dan tulang yang mendasarinya daerah luka tersebut. Seperti pada luka lecet, lokasi cedera dapat dianggap sebagai bentuk indikasi dari lokasi kontak dengan benda penyebab luka tersebut. Laserasi dapat mengakibatkan pendarahan yang deras, terutama pada wajah dan kulit kepala. Ketika ditimbulkan secara sengaja, gaya dapat menyebabkan penyerang dan senjata yang menyerang ikut terkontaminasi dengan darah.²

Gambar 13. mekanisme terjadinya lacerasi (sumber : Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic pathology of trauma : common problem for the pathologist. New jersey: Human Press, 2005)

Laserasi memiliki fitur karakteristik tetapi sering meniru menorehkan luka ataupun, terutama di mana kulit melekat secara erat dengan tulang yang mendasarinya, misalnya pada kulit kepala. Laserasi dengan bentuk luka yang compang-camping akibat hancur dan robeknya kulit cenderung menganga terbuka, memar dan terkelupas. Pembuluh darah, saraf, dan jembatan jaringan juga cenderung tidak Nampak dan masuk kedalaman luka.³

Bentuk laserasi mungkin memberikan beberapa indikasi mengenai agen yang bertanggung jawab. Misalnya, pukulan ke kulit kepala dengan palu akan meninggalkan luka dengan sturktur penampang berbentuk bulat kecil yang ukurannya kurang-lebi sesuai dengan penampang palu yang digunakan. Sebuah senjata dengan wajah persegi atau persegi panjang, seperti gagang kapak, dapat menyebabkan laserasi dengan bentuk seperti huruf Y di sudutnya.³

Gambar 14. irregular laserasi (A), terdapat jembatan jaringan pada laserasi (anak panah-B) (sumber : Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic pathology of trauma : common problem for the pathologist. New jersey: Human Press, 2005)⁵

  

Contoh cara  terjadinya luka robek :²

a.       Persentuhan langsung dengan benda pada kulit diatas tulang

b.      Persentuhan dengan arah miring/tangensial dengan benda kasar

c.       Persentuhan dengan benda berputar

d.      Patah tulang yang menembus kulit diatasnya

Gambar 15. penyembuhan laserasi (sumber : Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic pathology of trauma : common problem for the pathologist. New jersey: Human Press, 2005)⁵

Penyembuhan luka lecet, memar, ataupun robek tergantung pada :²

·         Vaskularisasi

·         Kesehatan tubuh penderita

·         Ukuran luka

·         Ada tidaknya komplikasi, misalnya infeksi

Daftar pustaka

1. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Ed.6. Sugiharto L, penerjemah; Hartanto H, et al, editor. Jakarta: EGC, 2006

2. Hoediayanto, Hariadi A. Ilmu kedokteran forensik dan medikolegal. Ed. 8. Surabaya: departemen ilmu kedokteran forensic dan medikolegal fakultas kedokteran universias airlangga, 2012  

3. Stark MM. Clinical forensic medicine : A Physician’s Guide. Ed 2^nd. New jersey: Human Press, 2005

4.   Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic pathology of trauma : common problem for the pathologist. New jersey: Human Press, 2005

kritik dan saran sangat dibutuhkan, tks ya..